Le lauda air crash du 26 mai 1991 est la perte du vol 004, un Boeing 767-300ER qui reliait Hong Kong à Vienne avec une escale à Bangkok. Quinze minutes après le décollage, l’inverseur de poussée du réacteur gauche s’est déployé en pleine montée, l’avion s’est disloqué en vol au-dessus de la Thaïlande et les 223 personnes à bord sont mortes.
Le vol 004 Bangkok-Vienne du 26 mai 1991
L’appareil, immatriculé OE-LAV et baptisé « Mozart », est un Boeing 767-300ER équipé de deux réacteurs Pratt & Whitney PW4060. Il quitte Bangkok à 23 h 02, heure locale, pour la dernière étape vers Vienne. À bord se trouvent 213 passagers et 10 membres d’équipage.
L’avion monte vers 30 000 pieds. Environ quinze minutes après le décollage, il est à 24 700 pieds (7 500 m), à Mach 0,78, quand l’inverseur du réacteur gauche s’ouvre.
L’épave est retrouvée dans le parc national de Phu Toei, dans la province de Suphan Buri, à une centaine de kilomètres au nord-ouest de Bangkok. Personne n’a survécu.
Un inverseur de poussée ouvert en pleine montée
Un inverseur de poussée renvoie vers l’avant une partie du flux du réacteur pour freiner l’avion après l’atterrissage. Il n’est conçu que pour le sol. Déployé en vol, il fait perdre de la portance du côté du réacteur concerné et le contrôle de la trajectoire devient très difficile à tenir.
L’enregistreur phonique montre que l’équipage avait déjà reçu une alerte d’inverseur. Les pilotes en ont discuté pendant environ quatre minutes et demie, l’un d’eux notant que le voyant s’allumait et s’éteignait. Puis le copilote lance : « oh reverser’s deployed ».
Les simulations du rapport indiquent qu’une récupération n’était possible qu’avec un braquage complet du volant et du palonnier en sens inverse, dans les quatre à six secondes suivant le déploiement. L’enregistrement s’arrête 29 secondes plus tard, avec des bruits de rupture de la structure.
Une enquête privée de son enregistreur de paramètres
L’enregistreur de paramètres a été entièrement détruit : seul l’enregistreur phonique a pu être exploité. Les enquêteurs ont donc reconstitué à grand-peine la trajectoire d’après les données moteur et les simulations. Le régime des moteurs fait état d’un Mach qui monte de 0,78 à 0,99, sans que la vitesse maximale réelle soit connue.
Selon le rapport, l’avion s’est disloqué en piqué rapide, très probablement sous 10 000 pieds. Les secousses, la manœuvre et la vitesse excessive ont fait céder la structure, l’empennage se détachant avant que le fuselage se rompe en quelques secondes.
Le comité thaïlandais retient comme cause probable le déploiement non commandé de l’inverseur gauche, qui a fait perdre le contrôle de la trajectoire. L’origine exacte de ce déploiement n’a jamais été identifiée, car une grande partie du câblage était détruite.
Niki Lauda en première ligne après la catastrophe
Niki Lauda, fondateur de la compagnie, se rend en Thaïlande, examine l’épave et assiste à l’enterrement de 23 passagers non identifiés. Il file ensuite à Seattle rencontrer les représentants de Boeing. Dans une telle situation, la force intérieure face à l’épreuve d’un dirigeant se mesure à sa manière de chercher des réponses plutôt que de se taire.
À Gatwick, il fait des vols au simulateur qui semblent montrer qu’un déploiement d’inverseur est maîtrisable, et il déclare que l’inverseur ne peut pas être la seule cause. Le rapport conclut que les simulateurs d’entraînement donnaient des résultats erronés : l’avis du pilote, lui, ne change pas la cause probable retenue.
Ce que Boeing et la FAA ont modifié après le vol 004
Boeing a ajouté des verrous de synchronisation qui empêchent l’inverseur de se déployer quand le bogie du train principal n’est pas en position au sol. En août 1991, la firme prévient les compagnies que plus de 1 600 appareils récents (737, 747, 757 et 767) ont des inverseurs comparables.
Une consigne de navigabilité de la FAA impose ensuite une refonte aux 767 à moteurs PW4000. Ces systèmes passent désormais entre les mains des métiers de la mécanique, qui doivent les contrôler avec le nouveau panneau de test. Les changements portent sur :
- une vanne d’isolement hydraulique à moteur électrique, qui remplace celle à solénoïde, et une vanne de rentrée dédiée ;
- un nouveau câblage isolé et blindé entre le poste de pilotage et le mât moteur ;
- un panneau de test et de maintenance dans le poste de pilotage, des repères de rentrée améliorés et un contacteur de pression de déploiement.
Le vol 004 dans l’histoire de la sécurité aérienne
Avant l’accident, la FAA avait accepté un essai de Boeing de 1982 qui déployait un inverseur à 10 000 pieds et 250 nœuds. Le vol 004 a montré que les effets d’un déploiement à plus haute altitude avaient été largement sous-estimés.
Le rapport recommande à la FAA de revoir la certification des inverseurs prévus pour le sol seulement, et de mieux protéger les enregistreurs de la chaleur. C’est un accident de conception de système, d’une autre nature que la collision de Tenerife en 1977, liée à la communication radio.
Ce qui a déclenché l’ouverture de l’inverseur n’a jamais été établi. Les verrous et la refonte du système servent justement à rendre cette ouverture en vol beaucoup plus difficile.
